Page 34 - Schutzkonzept des BSV NRW

Betriebssport in NRW
Verband für Gesundheits-, Freizeit- und Breitensport

Selbstauskunft und Selbstverpflichtung

Vorname/Nachname: ____________________________________________________________________

Anschrift: ____________________________________________________________________________

Geburtsdatum: ____________________________

 Ich versichere, dass ich nicht wegen einer der nachfolgend genannten Straftaten rechtskräftig verur-
teilt worden bin und auch kein Ermittlungsverfahren wegen einer der nachfolgend genannten Strafta-
ten gegen mich eingeleitet worden ist: §§ 171, 174 bis 174c, 176 bis 180a, 181a, 182 bis 184g, 184i,
184j, 184k, 184l, 201a Absatz 3, den §§ 225, 232 bis 233a, 234, 235 oder 236 des Strafgesetzbuchs.

(alternative Formulierung bei Personen, die kein erweitertes Führungszeugnis aus dem Zentralregis-
ter vorlegen können, weil sie zum Beispiel nicht ihren Wohnsitz in Deutschland haben oder weil es
sich um ausländische Staatsangehörige handelt:)
 Ich versichere, dass ich nicht wegen einer Straftat gegen die sexuelle Selbstbestimmung oder einer
anderen vergleichbaren Straftat, die sich gegen Minderjährige richtete und den in § 72a Absatz 1 des
Sozialgesetzbuches VIII (SGB VIII) genannten Straftaten vergleichbar ist, in meinem Heimatland oder
in anderen Staaten rechtskräftig verurteilt wurde. Bei den in § 72a Absatz 1 SGB VIII genannten
Straftaten handelt es sich um die §§ 171, 174 bis 174c, 176 bis 180a, 181a, 182 bis 184g, 184i, 184j,
184k, 184l, 201a Absatz 3, den §§ 225, 232 bis 233a, 234, 235 oder 236 des deutschen Strafgesetz-
buchs.

Für den Fall, dass wegen der vorgenannten Straftaten (siehe Rückseite) ein Ermittlungsverfahren gegen
mich eingeleitet wird, verpflichte ich mich, dies dem Vorstand gemäß § 26 BGB des Vereins umgehend
mitzuteilen.

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Ort und Datum Unterschrift

Die Einsichtnahme in das Führungszeugnis wurde vorgenommen

von ________________________________ am ______________________

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Unterschrift